賛助会員お申し込みフォーム(個人)

ERINA賛助会に入会をご希望される方は、お申し込みフォームの入力をお願いします。
お申し込み後、賛助会年会費の請求書を送付いたします。

入力の際には、(必須)の付いている項目は必ず入力いただきますようお願いいたします。

申込口数(必須)

年会費:1口50,000円
*賛助会費は、寄付金控除等の税制上の優遇措置の対象となります。
氏名(必須)

例)新潟 太郎
氏名ふりがな(必須)

例)にいがた たろう
住所(必須)
例)123-4567 または 1234567

例)新潟市中央区万代島5番1号 万代島ビル13階
TEL(必須)

例)123-456-7890 または 1234567890
FAX

例)123-456-7890 または 1234567890
メールアドレス(必須)

例)example@example.com
連絡事項

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